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保護者が子どもの予防接種に同伴できない場合は委任状の提出を

更新日:2021年4月1日

子どもが予防接種を受ける際は、原則、保護者が同伴し、接種を受けてください。
やむを得ない事情で保護者が同伴できない場合は、子どもの健康状態をよく理解している親族などが同伴することも可能です。ただし、その場合は、保護者が作成した委任状が必要になります。委任状は、接種を受ける医療機関に各種予診票と一緒に提出し、接種を受けてください。
委任状の様式は、下記よりダウンロードできます。また、健康課でも配布していますので、必要な人は連絡してください。

委任状記入時の注意

  • 委任状は1人の子どもの1回の受診に対し、1枚記入してください(同時接種の場合も1枚で可)
  • 委任状は、全て保護者(委任者)が作成(保護者自筆)してください
  • 様式は任意です。下記の様式を参考に作成しても構いません

(平成30年3月生まれ以降の子どもは、生後6週までに郵送する予診票綴に様式が入っています)

予診票記入時の注意

委任状を提出し接種を受ける際は、受ける予防接種予診票上部の「保護者氏名の欄」に保護者氏名を記入してください。
また、接種当日に、医師署名欄の下の「保護者自署欄」に、代理者(同伴者)の氏名を記入してください。

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お問い合わせ

健康課 予防担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-736-1111 内線:7515 ファックス:048-736-1115

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