介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）
更新日：2021年4月1日
福祉用具を購入したときに保険給付(9割、8割または7割相当額)の支給を受けるための申請書です。
支給対象
5種類の用具(腰掛け便座、入浴補助用具、自動
都道府県から指定を受けた特定福祉用具販売事業者が販売したもののみ支給対象です。
申請に必要なもの
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
- 領収書(被保険者宛てのもので、原本、コピー各1部)
- 福祉用具の案内書(製造事業者名の記載されたもの)
申請書様式
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（PDF：95KB）
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 記入例（PDF：171KB）
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
介護保険課 介護保険担当
所在地：〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話：048-736-1111 内線：2745 ファックス：048-738-4456
