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介護保険負担限度額認定申請書

更新日:2018年4月5日

介護保険施設に入所(院)(ショートステイの利用を含む)した場合に、食費と居住費の減額を受けるための申請書です。

申請方法

対象

  • 本人および世帯全員(世帯を分離している配偶者を含む)が市町村民税非課税であること
  • 本人および配偶者の預貯金などが単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること

申請に必要なもの

  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 本人と配偶者の印鑑
  • 本人と配偶者の預貯金口座残高の写し(銀行名・支店名・名義・最終残高(2カ月前まで)の分かる部分)
  • その他投資信託・有価証券などがある場合は、証券会社や銀行の口座残高の写し
  • 負債がある場合は、借用書の写し(預貯金額などから差し引きます)

配偶者がいない場合は、添付書類は本人分のみ用意してください。申請書類に不備があると受け付けができませんので、よく確認をして申請してください。

申請書様式

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お問い合わせ

介護保険課 介護保険担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-736-1111 内線:2745 ファックス:048-738-4456

お問い合わせフォーム

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〒344-8577 埼玉県春日部市中央六丁目2番地 電話:048-736-1111(代表)
開庁時間:午前8時30分~午後5時15分 閉庁:土曜日・日曜日・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)
春日部市 法人番号4000020112143
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