介護保険施設に入所(院)(ショートステイの利用を含む)した場合に、食費と居住費の減額を受けるための申請書です。

• 本人および世帯全員（世帯を分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税であること
• 本人および配偶者の預貯金などが単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 本人と配偶者の印鑑
• 本人と配偶者の預貯金口座残高の写し（銀行名・支店名・名義・最終残高（2カ月前まで）の分かる部分）
• その他投資信託・有価証券などがある場合は、証券会社や銀行の口座残高の写し
• 負債がある場合は、借用書の写し（預貯金額などから差し引きます）

配偶者がいない場合は、添付書類は本人分のみ用意してください。申請書類に不備があると受け付けができませんので、よく確認をして申請してください。

介護保険負担限度額認定申請書（PDF：183KB）

介護保険負担限度額認定申請書 記入例（PDF：430KB）

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