介護保険負担限度額認定申請書

施設入所者などの負担限度額認定制度にかかる介護保険負担限度額認定申請内容です。
制度の詳細は施設入所者などの負担限度額認定制度をご覧ください。

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 本人と配偶者の預貯金口座残高の写し（銀行名・支店名・名義・最終残高（2カ月前まで）の分かる部分）
• その他投資信託・有価証券などがある場合は、証券会社や銀行の口座残高の写し
• 負債がある場合は、借用書の写し（預貯金額などから差し引きます）

配偶者がいない場合は、添付書類は本人分のみ用意してください。申請書類に不備があると受け付けができませんので、よく確認をして申請してください。