介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設に入所、入院（ショートステイの利用を含む）した際に支払う食費と居住費について負担限度額（上限額）を設け、自己負担の軽減を図ります。
令和3年8月より、受給要件の預貯金額が細分化され、介護保険施設入所者・ショートステイ利用者の食費（日額）の限度額が変更となります。

• 本人および世帯全員（世帯を分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税であること
• 本人および配偶者の預貯金などが単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 本人と配偶者の預貯金口座残高の写し（銀行名・支店名・名義・最終残高（2カ月前まで）の分かる部分）
• その他投資信託・有価証券などがある場合は、証券会社や銀行の口座残高の写し
• 負債がある場合は、借用書の写し（預貯金額などから差し引きます）

配偶者がいない場合は、添付書類は本人分のみ用意してください。申請書類に不備があると受け付けができませんので、よく確認をして申請してください。