介護保険負担限度額認定申請書
更新日:2020年4月1日
介護保険施設に入所(院)(ショートステイの利用を含む)した場合に、食費と居住費の減額を受けるための申請書です。
申請方法
対象
- 本人および世帯全員(世帯を分離している配偶者を含む)が市町村民税非課税であること
- 本人および配偶者の預貯金などが単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること
申請に必要なもの
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 本人と配偶者の印鑑
- 本人と配偶者の預貯金口座残高の写し(銀行名・支店名・名義・最終残高(2カ月前まで)の分かる部分)
- その他投資信託・有価証券などがある場合は、証券会社や銀行の口座残高の写し
- 負債がある場合は、借用書の写し(預貯金額などから差し引きます)
配偶者がいない場合は、添付書類は本人分のみ用意してください。申請書類に不備があると受け付けができませんので、よく確認をして申請してください。
申請書様式
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お問い合わせ
介護保険課 介護保険担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-736-1111 内線:2745 ファックス:048-738-4456
