介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前申請書（償還払い用）

居宅の住宅改修に掛かった費用（限度額20万円）に対し、保険給付（9割、8割または7割相当額）の支給を受けるための申請書です。

住宅の改修に当たっては、事前申請書を提出した後に市から送付される提出確認書を受領してから施工してください。また、改修後は、あらためて住宅改修費支給申請書を提出する必要があります。

• 転居した場合
• 要介護度が著しく重くなった場合（同一住宅・同一要介護者について1回のみ）

住宅改修前に事前申請が必要です。

• 住宅改修事前申請書
• 住宅改修が必要な理由書（両面）
• 住宅改修アセスメント・シート1
• 工事費見積書（原本）
• 改修前の写真（日付入りの写真で改修後の完成予定が分かるもの）
• 間取り図（簡易なもの）
• 住宅改修承諾書（被保険者が所有する住宅の場合は不要）

用紙の大きさはA4判です。