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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (受領委任払い用)

更新日:2019年5月1日

居宅の住宅改修にかかった費用(限度額20万円)に対し、保険給付(9割、8割または7割相当額)の支給を受領委任で受けるための支給申請書です。
受領委任払いとは、介護保険の対象となる住宅改修費用の1割、2割または3割の自己負担分を施工した事業者へ支払い、9割、8割または7割の保険給付分の受領に関する権限を当該事業者へ委任することにより、市から直接受任事業者へ支給する制度です。

注意事項

  • 支給申請書を提出する前に、あらかじめ住宅改修事前申請書を提出し、市が発行する提出確認書を受領している必要があります
  • 受領委任払を利用するためには、被保険者は施工事業者に受領委任払いの同意を得る必要があります

申請に必要なもの

住宅改修後に支給申請が必要です。申請書類は、次のとおりです。

  1. 住宅改修支給申請書
  2. 住宅改修アセスメント・シート2
  3. 領収書(原本、コピー各1部)
  4. 工事内訳書(原本)
  5. 改修前後の写真(それぞれの改修箇所ごとの日付入りの写真)
  6. 提出確認書
  7. 平面図
  8. 受領委任払委任状
  9. 明細書

申請書様式など

用紙の大きさはA4判です。

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お問い合わせ

介護保険課 介護保険担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-736-1111 内線:2745 ファックス:048-738-4456

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春日部市 法人番号4000020112143
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