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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)

更新日:2021年4月1日

居宅の住宅改修にかかった費用(限度額20万円)に対し、保険給付(9割、8割または7割相当額)の支給を受けるための支給申請書です。なお、支給申請書を提出する前に、あらかじめ住宅改修事前申請書を提出し、市が発行する提出確認書を受領している必要があります。

申請に必要なもの

住宅改修後に支給申請が必要です。

  1. 住宅改修支給申請書
  2. 領収書(原本、コピー各1部)
  3. 工事内訳書(原本)
  4. 改修前後の写真(それぞれの改修箇所ごとの日付け入りの写真)
  5. 提出確認書
  6. 平面図

申請書様式など

用紙の大きさはA4判です。

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お問い合わせ

介護保険課 介護保険担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-736-1111 内線:2745 ファックス:048-738-4456

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〒344-8577 埼玉県春日部市中央六丁目2番地 電話:048-736-1111(代表)
開庁時間:午前8時30分~午後5時15分 閉庁:土曜日・日曜日・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)
春日部市 法人番号4000020112143
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