認定を受けている人で、心身の状況に変化があり、現在の要介護（要支援）区分の変更が必要な場合の申請書です。

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
• 介護保険被保険者証

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(申請書)（PDF：71KB）

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(記入例)（PDF：114KB）

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