介護が必要となり、居宅サービスや施設入所などを希望する場合、またサービスの継続を希望する場合に必要な申請書です。

• 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書
• 介護保険被保険者証
• 40歳～64歳の人(第2号被保険者)は、医療保険被保険者証

A4判用紙で印刷してください。

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(申請書)（PDF：175KB）

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(記入例)（PDF：231KB）

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