介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
更新日：2020年4月1日
災害などにより、介護サービス費の1割、2割または3割の自己負担額の支払いが困難となった場合に、利用者負担額の減額・免除を受けるための申請書です。
申請に必要なもの
- 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
- 災害などを証明する書類
- 介護保険被保険者証
申請書様式など
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（PDF：148KB）
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 記入例（PDF：184KB）
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
介護保険課 介護保険担当
所在地：〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話：048-736-1111 内線：2745 ファックス：048-738-4456
