付表・参考様式一覧
更新日：2021年10月21日
居宅介護支援事業、介護予防支援事業、地域密着型（介護予防）サービス事業所、総合事業の指定申請などに必要な書類です。
目次
- 居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 付表
- 総合事業 付表
- 居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 参考様式
- 総合事業 参考様式
- 参考例
- 介護給付費算定・総合事業費算定に係る体制などに関する届け出
- 老人福祉法による届け出
居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 付表
付表2-1(認知症対応型通所介護)(単独型・併設型)（エクセル：21KB）
付表2-2(認知症対応型通所介護)(共用型)（エクセル：22KB）
付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)（エクセル：18KB）
総合事業 付表
付表1(介護予防訪問介護相当サービス事業・訪問型サービスA事業に係る記載事項)（エクセル：15KB）
付表2(介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA事業に係る記載事項)（エクセル：15KB）
居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必要事項一覧（エクセル：15KB）
参考様式1-2 勤務表(認知症対応型通所介護)（エクセル：304KB）
参考様式1-3 勤務表(小規模多機能型居宅介護)（エクセル：218KB）
参考様式1-4 勤務表(認知症対応型共同生活介護)（エクセル：217KB）
参考様式1-7 勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)（エクセル：190KB）
参考様式1-8 勤務表(看護小規模多機能型居宅介護)（エクセル：219KB）
参考様式1-9 勤務表(地域密着型通所介護)（エクセル：305KB）
参考様式1-10 勤務表(療養通所介護)（エクセル：290KB）
参考様式1-11 勤務表(居宅介護支援・介護予防支援)（エクセル：103KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
参考様式8 関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：31KB）
総合事業 参考様式
参考様式1-1 (訪問型)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：48KB）
参考様式1-2 (通所型)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：44KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
参考様式6介護保険法115条の45の5の第2項の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：16KB）
参考例
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容の参考例（ワード：36KB）
運営規程 (第1号事業(介護予防訪問介護相当サービス))（ワード：31KB）
運営規程(第1号事業(介護予防通所介護相当ービス))（ワード：34KB）
掲示(例)については、利用者などが閲覧可能な場所に、資料として備え置くことも可能です。
介護給付費算定・総合事業費算定に係る体制などに関する届け出
老人福祉法による届け出
関連リンク
老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出（埼玉県ホームページ）（外部サイト）
お問い合わせ
介護保険課 計画・事業指導担当
所在地：〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話：048-736-1111 内線：2747 ファックス：048-738-4456
