付表・参考様式一覧
更新日：2021年1月4日
居宅介護支援事業、介護予防支援事業、地域密着型（介護予防）サービス事業所、総合事業の指定申請などに必要な書類です。
目次
- 居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 付表
- 総合事業 付表
- 居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 参考様式
- 総合事業 参考様式
- 参考例
- 介護給付費算定・総合事業費算定に係る体制などに関する届け出
- 老人福祉法による届け出
居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 付表
(「単独型・併設型」と「共用型」でシートが分かれています。必要に応じて提出してください)
付表5（地域密着型特定施設入居者生活介護）（エクセル：16KB）
付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：19KB）
付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：15KB）
総合事業 付表
付表1(介護予防訪問介護相当サービス事業・訪問型サービスA事業に係る記載事項)（エクセル：15KB）
付表2(介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA事業に係る記載事項)（エクセル：15KB）
居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 参考様式
参考様式1 勤務形態一覧表 (居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス)（エクセル：38KB）
参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）（エクセル：10KB）
(誓約書(表紙)および別紙(1～4)ごとにシートが分かれています。申請・届け出対象サービスに応じて提出してください)
参考様式7（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧）（エクセル：22KB）
参考様式8（関係法令を遵守する旨の誓約書）（ワード：29KB）
総合事業 参考様式
参考様式1-1(訪問型)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：48KB）
参考様式1-2(通所型)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：44KB）
参考様式2サービス提供責任者・訪問事業責任者経歴書（エクセル：39KB）
参考様式6介護保険法115条の45の5の第2項の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：15KB）
参考例
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容の参考例（ワード：36KB）
運営規程 (第1号事業(介護予防訪問介護相当サービス))（ワード：31KB）
運営規程(第1号事業(介護予防通所介護相当ービス)事業所)（ワード：34KB）
介護給付費算定・総合事業費算定に係る体制などに関する届け出
老人福祉法による届け出
関連リンク
老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出（埼玉県ホームページ）（外部サイト）
お問い合わせ
介護保険課 計画・事業指導担当
所在地：〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話：048-736-1111 内線：2747 ファックス：048-738-4456
