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限度額適用認定証

更新日:2019年6月28日

目次

70歳未満の人

入院など高額な医療を受けるとき、保険証と「限度額適用認定証」(上位所得世帯・一般世帯)または「限度額適用・標準負担額減額認定証」(住民税非課税世帯)を医療機関に提示することで、1カ月ごとに1医療機関での窓口の支払額(保険診療分)が、次の自己負担限度額となります(食事代および保険適用外分は別途負担)ただし、国民健康保険税を滞納している世帯には交付できません。また、18歳以上の国民健康保険被保険者で所得の申告をしていない人が1人でもいると「ア上位所得世帯」と見なされますので注意してください。

表:ひと月の自己負担限度額
区分(注意1) 総所得金額等(注意2)の条件 自己負担限度額(3回目まで)

自己負担限度
(4回目以降)(注意3)


上位所得者

総所得金額等が901万円を超える 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント 140,100円


上位所得者

総所得金額等が
600万円を超え901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント 93,000円


一般所得者

総所得金額等が
210万円を超え600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント 44,400円


一般所得者

総所得金額等が210万円以下 57,600円 44,400円


低所得者

住民税非課税 35,400円 24,600円
  • 注意1…所得の申告がない場合は「ア上位所得者」と見なされますので注意してください(扶養などで所得がない場合でも、所得がないことの申告が必要です)
  • 注意2…総所得金額等とは、国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の所得金額のことです
  • 注意3…過去12カ月間に、同じ世帯での高額療養費の支給が3回以上あった場合の、4回目以降の自己負担限度額です
  • 高額療養費の合算の対象となるのは、同一の医療機関(入院、外来、歯科は別と見なします)で21,000円以上自己負担したものです

申請方法

事前に保険証、印鑑、個人番号(マイナンバー)の分かるものを持って、市役所1階 国民健康保険課 国保給付担当、または庄和総合支所2階 福祉・健康保険担当で申請してください。ただし、納期到来分の国民健康保険税を完納している世帯に限ります。

申請書は、次のPDFをダウンロードして使用することもできます。

70歳~74歳の人

平成30年8月から、保険証と高齢受給者証を提示することにより、現役並み所得者の人は、1カ月ごとに1医療機関での窓口の支払額(保険診療分)が以下の表の「現役並み所得者3」の自己負担限度額までとなります。また、それ以外の人は「一般」の自己負担限度額までとなります。
以下の表の「現役並み所得者2」「現役並み所得者1」「低所得者2」「低所得者1」の人は、保険証と高齢受給者証と併せて「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、1カ月ごとに1医療機関での窓口の支払額(保険診療分)が、次の自己負担限度額までとなります。

表:ひと月の自己負担限度額(平成30年8月以降)
区分 外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位で3回目まで)

外来+入院
(世帯単位で4回目以降)(注意4)

現役並み所得者3
(課税所得690万円以上)

252,600円+(総医療費‐842,000円)×1パーセント

252,600円+(総医療費‐842,000円)×1パーセント

140,100円

現役並み所得者2
(課税所得380万円~690万円未満)

167,400円+(総医療費‐558,000円)×1パーセント

167,400円+(総医療費‐558,000円)×1パーセント

93,000円

現役並み所得者1
(課税所得145万円~380万円未満)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント

80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント

44,400円
一般所得者(課税所得145万円未満)

18,000円
年間上限144,000円》(注意5)

57,600円

44,400円
住民税非課税(低所得者2) 8,000円 24,600円

24,600円

住民税非課税(低所得者1) 8,000円 15,000円

15,000円

  • 注意4…過去12カ月間に、同じ世帯での高額療養費の支給が3回以上あった場合の、4回目以降の自己負担限度額です(一般所得者については、外来の限度額18,000円を超えても、外来+入院の限度額を超えなかった月は、3回の中に入りません)
  • 注意5…1年間(8月~翌年7月)の外来の自己負担額の合計額に、年間144,000円の上限を設けます

平成30年7月までの診療については、住民税非課税の場合のみ「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示により上の表の自己負担限度額までとなります。一般と現役並み所得者については、限度額適用認定証は必要ありません(平成30年7月までの診療の自己負担限度額についての詳細は、高額療養費の支給をご覧ください)

70歳~74歳の人の申請方法

事前に保険証、印鑑、個人番号(マイナンバー)の分かるものを持って、市役所1階 国民健康保険課 国保給付担当、または庄和総合支所2階 福祉・健康保険担当で申請してください。
申請書は、次のPDFをダウンロードして使用することもできます。

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お問い合わせ

国民健康保険課 国保給付担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-736-1111 内線:2784 ファックス:048-738-4456

お問い合わせフォーム

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春日部市役所

〒344-8577 埼玉県春日部市中央六丁目2番地 電話:048-736-1111(代表)
開庁時間:午前8時30分~午後5時15分 閉庁:土曜日・日曜日・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)
春日部市 法人番号4000020112143
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