介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護が必要となり、居宅サービスや施設入所などを希望する場合、またサービスの継続を希望する場合に必要な申請書です。

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書

         （注意）申請区分によって申請書の様式が異なりますのでご注意ください

         ・新規・更新の場合：要介護認定・要支援認定/要介護更新認定・要支援更新認定申請書

         ・区分変更・介護新規の場合：要介護認定・要支援認定区分変更申請書

• 介護保険証
• 医療保険証（以下の書類の写し又は提示が必要です）

         ・申請時に有効な健康保険証

         ・マイナポータルの「医療保険の資格情報画面」及び資格情報が確認できる画面

         ・医療保険者が発行する「資格情報のお知らせ」

         ・医療保険者が発行する「資格確認書」

         ・診察券・診療予約票など、主治医（かかりつけ医）氏名、医療機関の所在地・名称がわかるもの

A4判用紙で両面印刷してください。