介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービスを利用する場合、または変更の場合に居宅介護支援事業者を登録するための届出書です。

在宅サービスの利用を希望する人は、介護支援専門員（ケアマネジャー）に相談し、事業者を通じて提出してください。

提出する際に介護保険被保険者証の添付は不要ですが、提出後、介護保険被保険者証の居宅事業者等の欄に手書きで事業所名と届出年月日を記入してください。

A4判用紙で印刷してください。

記入時の注意点

• 氏名に、旧字や外字を利用されている場合は、正しく記入してください（邉・惠・ゑ など）
• 被保険者番号は必ず記入してください。
• 個人番号（マイナンバー）が不明な場合は、未記入で構いません
• 被保険者番号・氏名・サービス開始年月日などに記入漏れや誤りがある場合、再提出を依頼する場合があります
• 同意欄は本人が署名（直筆）してください。（本人が署名できず、代筆する場合は、代筆者が本人氏名を記載し、余白に代筆者氏名と続柄を記入してください。）