介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護が必要となり、居宅サービスや施設入所などを希望する場合、またサービスの継続を希望する場合に必要な申請書です。

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書

         （注意）申請区分によって申請書の様式が異なりますのでご注意ください

• 新規、更新の場合：要介護認定、要支援認定/要介護更新認定、要支援更新認定申請書
• 区分変更、介護新規の場合：要介護認定、要支援認定区分変更申請書
• 介護保険証
• 医療保険の加入が確認できるもの（以下の書類の写し又は提示が必要となります）マイナポータルの「医療保険の資格情報画面」及び資格情報が確認できる画面
• 医療保険者が発行する「資格情報のお知らせ」
• 医療保険者が発行する「資格確認書」
• 診察券、診療予約票など、主治医（かかりつけ医）氏名、医療機関の所在地、名称がわかるもの

• A4判用紙で両面印刷してください。
• 国が推進する「介護情報基盤」の整備等に伴い、令和8年4月1日より申請書が変更となります。令和8年4月1日の申請よりこちらの申請書を使用してください。