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介護保険住所地特例適用・変更・終了届

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住所地特例施設に入所・退所したときの届出書です。（被保険者用）

申請書様式

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 100.6KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届（適用）【記入例】 (PDFファイル: 159.5KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届（変更）【記入例】 (PDFファイル: 160.0KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届（終了）【記入例】 (PDFファイル: 159.8KB)

この記事に関するお問い合わせ先

介護保険課介護保険担当
所在地：〒344-8577 春日部市中央七丁目2番地1
電話(直通)：048-796-8275
ファックス：048-733-0220
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