介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）
ページID : 3582
福祉用具を購入したときに、保険給付(9割、8割または7割相当額)の支給を受領委任で受けるための申請書です。
支給対象
5種類の用具(腰掛便座、入浴補助用具、自動排泄(はいせつ)処理装置の交換可能部品、簡易浴槽、移動用リフトのつり具)で、同一年度内につき10万円まで
なお、都道府県から指定を受けた特定福祉用具販売事業者が販売したもののみ対象です。
申請に必要なもの
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
- 領収書(写し)
- 福祉用具の案内書(製造事業者名の記載されたもの)
- 受領委任払同意書
- 受領委任払委任状
- 費用額明細書兼確認書
申請書様式など
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 95.6KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 記入例 (PDFファイル: 171.1KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給に係る受領委任払に関する同意書 (PDFファイル: 122.2KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給に係る受領委任払に関する同意書 (Excelファイル: 27.5KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給に係る受領委任払に関する同意書 記入例 (PDFファイル: 87.2KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払用委任状 (PDFファイル: 63.6KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払用委任状 (Excelファイル: 18.4KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払用委任状 記入例 (PDFファイル: 104.8KB)
介護保険福祉用具費に係る福祉用具購入費用額明細書兼確認書 (PDFファイル: 52.4KB)
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 介護保険担当
所在地：〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話：048-796-8275 ファックス：048-738-4456
お問い合わせフォーム
更新日：2023年04月06日