介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前申請書(受領委任払い用)

更新日:2021年12月06日

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居宅の住宅改修にかかった費用(限度額20万円)に対し、保険給付(9割、8割または7割相当額)の支給を受領委任で受けるための事前申請書です。受領委任払いとは、介護保険の対象となる住宅改修費用の1割、2割または3割の自己負担分を施工した事業者へ支払い、9割、8割または7割の保険給付分の受領に関する権限を当該事業者へ委任することにより、市から直接受任事業者へ支給する制度です。

注意事項

住宅の改修に当たっては、事前申請書を提出した後に市から送付される提出確認書を受領してから施工してください。また、改修後は、あらためて住宅改修費支給申請書を提出する必要があります。
受領委任払を利用するためには、被保険者が施工事業者から受領委任払いの同意を得る必要があります。

支給限度額の例外

  • 転居した場合
  • 要介護度が著しく重くなった場合(同一住宅・同一要介護者について1回のみ)

申請に必要なもの

住宅改修前に事前申請が必要です。

  1. 住宅改修事前申請書
  2. 住宅改修が必要な理由書(両面)
  3. 工事費見積書(原本)
  4. 改修前の写真(改修箇所ごとの日付け入りの写真)
  5. 間取り図(簡易なもの)
  6. 住宅改修承諾書(被保険者が所有する住宅の場合は不要)
  7. 受領委任に関する同意書

申請書様式など

用紙の大きさはA4判です。

この記事に関するお問い合わせ先

介護保険課 介護保険担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-796-8275 ファックス:048-738-4456

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