介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)

更新日:2021年12月06日

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居宅の住宅改修にかかった費用(限度額20万円)に対し、保険給付(9割、8割または7割相当額)の支給を受けるための支給申請書です。なお、支給申請書を提出する前に、あらかじめ住宅改修事前申請書を提出し、市が発行する提出確認書を受領している必要があります。

申請に必要なもの

住宅改修後に支給申請が必要です。

  1. 住宅改修支給申請書
  2. 領収書(原本、コピー各1部)
  3. 工事内訳書(原本)
  4. 改修前後の写真(それぞれの改修箇所ごとの日付け入りの写真)
  5. 提出確認書
  6. 平面図

申請書様式など

用紙の大きさはA4判です。

この記事に関するお問い合わせ先

介護保険課 介護保険担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-796-8275 ファックス:048-738-4456

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