要介護認定等関係資料提供申請書(個人用)

更新日:2022年10月01日

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被保険者本人や家族等が要介護認定等関係資料を申請するための様式です。
ケアマネジャーが介護(予防)サービス計画作成のために関係書類を申請する場合は、要介護認定等関係資料提供申請書(事業者用)を使用してください。

注意事項

  • 家族等が申請できますが、被保険者本人の同意が必要です。
  • 申請者本人を確認できるもの(郵送の場合は、申請者本人を確認できる証明の写し)が必要です。
  • 主治医意見書の提供にあたっては、医師に確認するため、2~3週間程度の日数を要する場合があります。

申請書様式など

A4判用紙で印刷してください。

この記事に関するお問い合わせ先

介護保険課 介護認定担当
所在地:〒344-8577 春日部市中央六丁目2番地
電話:048-796-8295 ファックス:048-738-4456

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