付表・参考様式一覧
居宅介護支援事業、介護予防支援事業、地域密着型（介護予防）サービス、総合事業の指定申請などに必要な書類です。
居宅介護支援、介護予防支援および地域密着型サービス 付表
付表1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 22.4KB)
付表3 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 43.0KB)
付表4 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (Excelファイル: 46.5KB)
付表5 認知症対応型通所介護(共用型) (Excelファイル: 52.4KB)
付表6 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 33.1KB)
付表7 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 23.6KB)
付表10 看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 34.6KB)
付表11 居宅介護支援 (Excelファイル: 16.7KB)
付表12 介護予防支援 (Excelファイル: 16.5KB)
総合事業 付表
付表1 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 26.9KB)
付表2 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 46.2KB)
居宅介護支援、介護予防支援および地域密着型サービス 参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必要事項一覧 (Excelファイル: 15.9KB)
標準様式1-2 勤務表(認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 265.3KB)
標準様式1-3 勤務表(小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 192.9KB)
標準様式1-4 勤務表(認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 192.5KB)
標準様式1-7 勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Excelファイル: 162.1KB)
標準様式1-8 勤務表(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 193.6KB)
標準様式1-9 勤務表(地域密着型通所介護) (Excelファイル: 267.4KB)
標準様式1-10 勤務表(療養通所介護) (Excelファイル: 253.6KB)
標準様式1-11 勤務表(居宅介護支援・介護予防支援) (Excelファイル: 90.9KB)
標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.0KB)
標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.5KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)
標準様式6 欠格事由に該当していない旨の誓約書 (Excelファイル: 22.7KB)
標準様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.2KB)
総合事業 参考様式
標準様式1-1 (訪問型)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 94.4KB)
標準様式1-2 (通所型)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 265.6KB)
標準様式3 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.5KB)
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.6KB)
標準様式5 介護保険法115条の45の5の第2項の規定に該当しない旨の誓約書 (Excelファイル: 11.9KB)
参考例
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容の参考例 (Wordファイル: 36.5KB)
運営規程（居宅介護支援） (Wordファイル: 16.2KB)
運営規程（地域密着型通所介護） (Wordファイル: 25.5KB)
運営規程 (第1号事業(介護予防訪問介護相当サービス)) (Wordファイル: 19.5KB)
運営規程 (第1号事業(介護予防通所介護相当サービス)) (Wordファイル: 24.0KB)
重要事項説明書(地域密着型通所介護) (Wordファイル: 202.0KB)
事業継続計画（新型コロナウイルス） (Wordファイル: 107.0KB)
事業継続計画（自然災害） (Wordファイル: 279.0KB)
掲示(例)については、利用者などが閲覧可能な場所に、資料として備え置くことも可能です。
介護給付費算定・総合事業費算定に係る体制などに関する届け出
老人福祉法による届け出
老人居宅生活支援事業開始届 (Wordファイル: 29.5KB)
老人居宅生活支援事業変更届 (Wordファイル: 27.5KB)
老人居宅生活支援事業廃止（休止）届 (Wordファイル: 28.5KB)
老人デイサービスセンター設置届 (Wordファイル: 30.0KB)
老人デイサービスセンター変更届 (Wordファイル: 28.5KB)
老人デイサービスセンター廃止（休止）届 (Wordファイル: 28.5KB)
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課 計画・事業指導担当
所在地：〒344-8577 春日部市中央七丁目2番地1
電話(直通)：048-796-8285
ファックス：048-733-0220
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更新日：2025年04月25日