付表・参考様式一覧

居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 付表

付表2-1(認知症対応型通所介護)(単独型・併設型) (Excelファイル: 21.5KB)

付表2-2(認知症対応型通所介護)(共用型) (Excelファイル: 22.6KB)

付表3(小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 26.9KB)

付表4(認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 19.9KB)

付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Excelファイル: 18.7KB)

付表8(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 30.4KB)

付表9(地域密着型通所介護) (Excelファイル: 17.1KB)

付表10(居宅介護支援) (Excelファイル: 17.7KB)

付表11(介護予防支援) (Excelファイル: 14.6KB)

総合事業 付表

付表1(介護予防訪問介護相当サービス事業・訪問型サービスA事業に係る記載事項) (Excelファイル: 15.2KB)

付表2(介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA事業に係る記載事項) (Excelファイル: 15.8KB)

居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス 参考様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必要事項一覧 (Excelファイル: 15.9KB)

参考様式1-2 勤務表(認知症対応型通所介護) (Excelファイル: 304.9KB)

参考様式1-3 勤務表(小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 218.9KB)

参考様式1-4 勤務表(認知症対応型共同生活介護) (Excelファイル: 217.7KB)

参考様式1-7 勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) (Excelファイル: 190.1KB)

参考様式1-8 勤務表(看護小規模多機能型居宅介護) (Excelファイル: 219.5KB)

参考様式1-9 勤務表(地域密着型通所介護) (Excelファイル: 305.2KB)

参考様式1-10 勤務表(療養通所介護) (Excelファイル: 291.0KB)

参考様式1-11 勤務表(居宅介護支援・介護予防支援) (Excelファイル: 103.1KB)

参考様式1-12 勤務表(汎用) (Excelファイル: 136.9KB)

参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)

参考様式3 平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

参考様式6 欠格事由に該当していない旨の誓約書 (Excelファイル: 22.6KB)

参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.8KB)

総合事業 参考様式

参考様式1-1 (訪問型)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 48.5KB)

参考様式1-2 (通所型)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 44.0KB)

参考様式3 平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)

参考様式6介護保険法115条の45の5の第2項の規定に該当しない旨の誓約書 (Excelファイル: 16.4KB)

参考例

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容の参考例 (Wordファイル: 36.5KB)

運営規程（居宅介護支援） (Wordファイル: 29.0KB)

運営規程（地域密着型通所介護） (Wordファイル: 77.0KB)

運営規程 (第1号事業(介護予防訪問介護相当サービス)) (Wordファイル: 41.0KB)

運営規程 (第1号事業(介護予防通所介護相当サービス)) (Wordファイル: 47.5KB)

重要事項説明書(地域密着型通所介護) (Wordファイル: 274.5KB)

非常災害対策計画 (Wordファイル: 189.5KB)

個人情報使用同意書 (Wordファイル: 21.9KB)

事業継続計画（新型コロナウイルス） (Wordファイル: 107.0KB)

事業継続計画（自然災害） (Wordファイル: 279.0KB)

事業継続計画ツール (Excelファイル: 41.3KB)

掲示 (Wordファイル: 25.5KB)

介護給付費算定・総合事業費算定に係る体制などに関する届け出

介護給付費算定に係る届け出

総合事業費算定に係る届け出

老人福祉法による届け出

老人居宅生活支援事業開始届 (Wordファイル: 29.5KB)

老人居宅生活支援事業変更届 (Wordファイル: 27.5KB)

老人居宅生活支援事業廃止（休止）届 (Wordファイル: 28.5KB)

老人デイサービスセンター設置届 (Wordファイル: 30.0KB)

老人デイサービスセンター変更届 (Wordファイル: 28.5KB)

老人デイサービスセンター廃止（休止）届 (Wordファイル: 28.5KB)

関連リンク

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出（埼玉県のサイト）（外部サイト）